MODULO A – Proposta di spin-off da imprese in via di costituzione societaria o che operano nei primi tre anni di vita   (Art. 4, comma 2, lettera a) Regolamento di ateneo sugli spin off) 

Al Comitato Spin off di Ateneo
								Università di Pisa

							c/o Unità Servizi per il Trasferimento Tecnologico  
								Lungarno Pacinotti 43
								56126 PISA

In qualità di Promotore
il  Prof. / Dott………………………………………………………………………….
in qualità di (specificare il rapporto con l’Ateneo in base all’art. 2 del Regolamento sugli spin off):………………………………………………………………………………………….
presso (specificare la struttura universitaria di riferimento come Dipartimento/Ufficio amministrativo) : ………………………………………………………………………………………………………………………

chiede 

di poter attivare uno Spin off dell’Università con le caratteristiche di seguito specificate:  

Sezione I	
Il Gruppo Imprenditoriale
	
Soggetto promotore	
NOME E COGNOME: 	
Indirizzo:	
Tel.                                                 Fax                                      E- mail	
Ruolo nella impresa _______________________________________	
	
Gli altri membri del gruppo 	
NOME E COGNOME: 	
Indirizzo:	
Tel.                                                  Fax.                                       E- mail	
Ruolo nella impresa	
	
NOME E COGNOME: 	
Indirizzo:	
Tel.                                                Fax                                         E- mail	
Ruolo nella impresa	

NOME E COGNOME: 	
Indirizzo:	
Tel.                                                Fax                                         E- mail	
Ruolo nella impresa	
	
NOME E COGNOME: 	
Indirizzo:	
Tel.                                                Fax                                         E- mail	
Ruolo nella impresa	

Allegare breve descrizione delle attività professionali, scientifiche e “curricula” dei soggetti proponenti	

ENTI O IMPRESE EVENTUALMENTE PARTECIPANTI ALLO SPIN OFF.	
Nome:

Sede: 

Sezione II
Il Progetto imprenditoriale

Il Prodotto
Descrivere i prodotti oggetto dell’impresa ed i servizi ad essi collegati:     

Principali requisiti di originalità ed innovatività 

Aspetti tecnologici caratterizzanti (specificare le tecnologie di prodotto e/o di processo impiegate)

Disponibilità o uso di brevetti propri o altrui e di altre competenze tecnologiche uniche.
•	Si   
Specificare : 
-	tipo di brevetto ( Italia, europeo, internazionale ): …………………………………………………
-	titolarità:……………………………………………………………………………………………………….
•	No 

Collegamenti con l’attività di ricerca dell’Università di Pisa:

     ____________________________________________________
     ____________________________________________________

Settore di mercato
Indicare quale sarà il mercato di riferimento dell’iniziativa imprenditoriale, selezionando almeno una delle seguenti voci: 
		Meccanica
		Chimica
		Elettronica
		ICT
		Bioingegneria
		Agraria
		Fisica
		Altro (specificare) ___________________________________________

Fasi e tempi previsti per la fase di costituzione dell’impresa

(Futura) Forma societaria

•	Impresa individuale
•	Società di persone
•	Società di capitali

Nome e indirizzo che si intende dare alla società : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Come si intende sviluppare l'impresa?
Totalmente in proprio
Con il possibile coinvolgimento anche alti partner (industriali, finanziari, …)
Con la cessione dei diritti sull'idea anche ad altre imprese (previo riconoscimento di royalties o altro)

Sezione III
Tipo di intervento richiesto all’Ateneo:

•	Marchio “Azienda Spin off dell’Università di Pisa”
•	Uso di locali dell’Ateneo
•	Utilizzo di attrezzature 
•	Disponibilità alla partecipazione dell’Ateneo al capitale sociale
•	Altro, specificare…………………………………………………

Specificare eventuali locali o attrezzature che si intende utilizzare e loro ubicazione: 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Altre informazioni ritenute rilevanti ai fini della valutazione dell’iniziativa imprenditoriale
Eventuali ulteriori informazioni che il proponente ha ritenuto non coerenti con i punti precedenti, ma ritenute rilevanti al fine della comprensione e valutazione dell’iniziativa imprenditoriale proposta
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ALLEGATO: Business Plan 
Pisa, li								Firma del promotore
							………………………………………………