MODULO B – Proposta di spin-off da imprese già costituite da almeno tre anni (Art. 4, comma 2, lettera b) del Regolamento di Ateneo sugli spin off) 

                                                                                    Al Comitato Spin off dell’Università di Pisa
								
						            c/o Unità Servizi per il Trasferimento Tecnologico  
							       Lungarno Pacinotti 43
							       56126 PISA

Il Soggetto Promotore 
Prof. / Dott___________________________________________________________________
in qualità di _________________________________________(specificare il rapporto con l’Ateneo in base all’art. 2 del Regolamento sugli spin off):
presso:________________________________________________________________________
(specificare la struttura universitaria di riferimento)

chiede 

la concessione dell’uso del marchio ”Azienda spin off dell’Università di Pisa” per l’impresa qui di seguito specificata:  

Sezione I	
Il Gruppo Imprenditoriale
	
Soggetto promotore	
NOME E COGNOME: 	
Indirizzo:	
Tel.                                                 Fax                                      E- mail	
Ruolo nell’impresa _______________________________________	
Percentuale di partecipazione rispetto al capitale sociale 	
	
Compagine sociale 	
NOME E COGNOME: 	
Indirizzo:	
Tel.                                                  Fax.                                       E- mail	
Ruolo nell’impresa	
Percentuale di partecipazione rispetto al capitale sociale	
	
NOME E COGNOME: 	
Indirizzo:	
Tel.                                                Fax                                         E- mail	
Ruolo nella impresa	

NOME E COGNOME: 	
Indirizzo:	
Tel.                                                Fax                                         E- mail	
Ruolo nell’impresa	
Percentuale di partecipazione rispetto al capitale sociale	
	
NOME E COGNOME: 	
Indirizzo:	
Tel.                                                Fax                                         E- mail	
Ruolo nell’impresa	
Percentuale di partecipazione rispetto al capitale sociale	
Allegare breve descrizione delle attività professionali, scientifiche e “curricula” dei soggetti proponenti
	
ENTI O IMPRESE EVENTUALMENTE PARTECIPANTI ALLO SPIN OFF.	
Nome:

Sede: 	

Sezione II
L’ impresa

Il Prodotto
Descrivere i prodotti oggetto dell’impresa ed i servizi ad essi collegati:     

Specificare la fase di avanzamento del ciclo di vita del prodotto ( prodotto o prototipo) e dei servizi ad esso collegati

Principali requisiti di originalità ed innovatività 

Aspetti tecnologici caratterizzanti (specificare le tecnologie di prodotto e/o di processo impiegate)

Disponibilità o uso di brevetti propri o altrui e di altre competenze tecnologiche uniche.
•	Si   
Specificare : 
-	tipo di brevetto ( Italia, europeo, internazionale ): ____________________
-	titolarità _____________________________________________________
•	No 

Collegamenti con l’attività di ricerca dell’Università di Pisa

     ____________________________________________________________________

Settore di mercato
Indicare quale sarà il mercato di riferimento dell’iniziativa imprenditoriale, selezionando almeno una delle seguenti voci: 
		Meccanica
		Chimica
		Elettronica
		ICT
		Bioingegneria
		Agraria
		Fisica
		Altro (specificare) ___________________________________________

Forma societaria

•	Impresa individuale
•	Società di persone
•	Società di capitali

Ragione sociale
Sede legale ………………………………………………………………………………………………………………
Eventuali sedi operative diverse dalla sede legale…………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Partita IVA…………………………………………………….
Codice Fiscale ……………………………………………….
Codice fiscale ATECO ……………………………………
Anno di costituzione …………………………………….

Sezione III
Tipo di intervento richiesto all’Ateneo:

•	Marchio “Azienda Spin off dell’Università di Pisa”
•	Uso di locali dell’Ateneo
•	Utilizzo di attrezzature 
•	Altro, specificare…………………………………………………

Specificare eventuali locali o attrezzature che si intende utilizzare e loro ubicazione: 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Sezione IV
Relazione sull’azienda

Fatturato degli ultimi tre anni
Anno 	Importo 	

		

Mercato di riferimento 
(contrassegnare e indicare la percentuale) 
•	…………..Locale . 
•	…………..Nazionale
•	…………..Internazionale 

Tipo di clientela 
(contrassegnare e indicare la percentuale) 
•	…………..Consumatori finali  
•	…………..Imprese private
•	…… …….Imprese pubbliche 
•	…………..Altra tipologia da specificare  ………………………………………

Investimenti attualmente presenti in azienda 
Tipologia 	Valore 	

		

		

Modalità di svolgimento del ciclo produttivo 
 (contrassegnare e indicare la percentuale) 
•	…………..internamente 
•	…………. in collaborazione con aziende esterne  

Risultati economici degli ultimi tre anni
Anno	Risultato operativo 	Risultato di esercizio 	
3 anno (ultimo bilancio)  			
2 anno 			
1 anno 			

Struttura di finanziamento 
(contrassegnare e indicare la percentuale) 
•	………….capitale proprio 
•	………….finanziamenti privati a medio e lungo termine 
•	………….finanziamenti pubblici a medio e lungo termine
•	………….fondi a breve termine 

Numero di addetti 
(contrassegnare e indicare il numero ) 
N.	………….alla produzione 
N.	………….alla commercializzazione 
N.	………….amministrativi
N. …………..altre attività. Specificare ………………………………………….. 
N…………….TOTALE 

Relazione strategica (industriale ed economica) per i prossimi tre anni (massimo 3 pagine ) 	

	

Altre informazioni utili per la valutazione (per società già costituite) 
•	Pubblicazioni scientifiche relative al prodotto/ servizio

	
	
•	Premi e/o riconoscimenti ottenuti dalla società

	
	
•	Partecipazioni a progetti MIUR, EU, Fondazioni o Regione (ultimi 3 anni) e specificare quali in collaborazione con Atenei

	
	
•	Accreditamento come laboratorio di ricerca, l'ente accreditante ed il settore di attività

	
	
•	Coinvolgimento in contratti di ricerca conto terzi stipulati da Atenei 

	
	
•	Collaborazioni con gruppi di ricerca dell’Università di Pisa

	
	
•	Finanziamenti erogati per borse di dottorato, stage e tirocini ( ammontare, tipologia, Dipartimento/ Ateneo) 

	
	
•	Altri finanziamenti erogati all’Università di Pisa negli ultimi 3 anni (ammontare, tipologia, Dipartimento)

	
	
•	Sinergie con altri spin-off universitari (indicare la tipologia) 

	
	
•	Affiliazione a Poli di Innovazione regionali

	
	
•	Adesione a Consorzi

	
•	Adesione a Reti

	
•	Uso di infrastrutture e servizi dell’Ateneo (laboratori esclusivi o condivisi e indicare quali, supporto uffici amministrativi e quali) 

	

ALLEGATI: 
□ visura camerale aggiornata
□ atto costitutivo e statuto della società
□ scheda/ brochure sul prodotto/servizi realizzati dall’azienda che mettano in evidenza le caratteristiche innovative
□ conti consuntivi degli ultimi tre anni 
□ business plan triennale previsionale

Pisa, li								Firma del promotore
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